Existem diferentes modelos de cirurgia bariátrica. A escolha do melhor procedimento depende de vários fatores como idade, peso, perfil metabólico e doenças associadas. Tal escolha deve ser feita de modo individual para cada paciente candidato à cirurgia.
Os modelos de cirurgia mais utilizados atualmente são:
BYPASS GÁSTRICO
O Bypass Gástrico foi desenvolvido como procedimento bariátrico na década de 1960.
Esse procedimento envolve a criação de uma pequena bolsa gástrica associada a um
desvio intestinal, sem que haja passagem do alimento pelas primeiras porções do
intestino.
Na época do seu desenvolvimento acreditava-se que a ação benéfica do bypass se dava
através de 2 mecanismos principais: a restrição a ingestão alimentar devido a pequena
bolsa gástrica remanescente no trânsito alimentar (cerca de 40ml) e a má absorção
calórica parcial do que foi ingerido devido ao desvio intestinal das primeiras porções do
intestino.
Após esse procedimento há uma redução acentuada da ingestão alimentar com
consequente perda de peso. No entanto, hoje sabemos que esse efeito não deriva
simplesmente de uma restrição mecânica à ingestão dos alimentos ou a má absorção
do que foi ingerido. Na verdade, as alterações na anatomia intestinal impostas pelo
bypass levam a um estímulo precoce e intenso dos sinalizadores de saciedade
produzidos pelo intestino distal, ocasionando saciedade precoce com pequenas
porções de alimentos (ver como a cirurgia funciona). Tais efeitos
também são responsáveis pela expressiva melhora de doenças associadas à obesidade,
em especial o Diabetes, o colesterol alto e a hipertensão arterial.
No entanto, a manutenção de uma bolsa gástrica muito pequena leva a perda das
funções gástricas, como a correção da osmolaridade dos alimentos. Assim, após o
bypass pode ocorrer a Síndrome de Dumping (fraqueza, náuseas e sudorese após a
ingestão de alimentos ricos em carboidratos e gordura), efeito colateral quase que
exclusivo a esse modelo de cirurgia para obesidade. Outro efeito colateral da bolsa
gástrica diminuta e do desvio intestinal imposto é uma maior dificuldade na absorção
de alguns nutrientes como vitamina B12, cálcio, ferro e ácido fólico.
GASTRECTOMIA VERTICAL (SLEEVE)
A Gastrectomia Vertical é um procedimento que envolve a ressecção de parte do
estômago, levando a alterações em suas dimensões e em sua forma. Nesse
procedimento a intervenção é exclusiva ao estômago e não se altera a anatomia do
intestino.
Apesar da alteração no volume do estômago, a restrição à ingestão alimentar não é a
força motriz dessa cirurgia. Pelo contrário, o estômago perde a sua complacência e
passa a esvaziar de forma muito mais rápida que antes da cirurgia. Dessa forma a
sinalização intestinal de saciedade ocorre de forma mais precoce e auxilia na perda de
peso. Outro efeito metabólico da cirurgia é a redução abrupta do hormônio da fome,
chamado grelina, pela remoção do fundo gástrico. Dessa forma, temos menos fome ao
longo do dia e atingimos saciedade com menores porções alimentares.
Podemos considerar a gastrectomia vertical como um procedimento cirúrgico
adaptativo à dieta moderna, já que com nossos hábitos alimentares atuais, com várias
refeições ao dia, a capacidade do estômago de se distender e armazenar alimentos
torna-se dispensável. Além disso, a manutenção de todas as porções do estômago no
trânsito alimentar faz com que ele desempenhe suas funções adequadamente,
minimizando efeitos colaterais como a Síndrome de Dumping e a má-absorção de
nutrientes.
No entanto, a gastrectomia vertical, apesar de ser um procedimento excelente para
pacientes com obesidade menos severa e com menos doenças associadas, pode ser
insuficiente naqueles com obesidade em estágios mais avançados, com recidiva do
peso a longo prazo. Mais uma vez, a avaliação por um especialista em cada caso
individualmente é crucial para a escolha da melhor técnica cirúrgica.
DUODENAL SWITCH
Essa técnica envolve uma intervenção sobre o estômago associado a um longo desvio
intestinal. A intervenção sobre o estômago é a mesma da gastrectomia vertical. No
entanto, ela é potencializada por um longo desvio intestinal, mantendo um canal
comum (por onde passam alimentos e as enzimas digestivas) de curta extensão.
Esse procedimento cirúrgico apresentou excelentes resultados em relação a perda de
peso em longo prazo e resolução de comorbidades. No entanto, a presença de um
canal comum curto é responsável por efeitos colaterais exuberantes, como diarréia,
flatulência excessiva e desnutrição. Dessa forma, esse procedimento cirúrgico hoje se
reserva a situações especiais, e corresponde a menos de 5% das cirurgias bariátricas
realizadas no mundo.
Inicialmente se acreditava que essa má-absorção participava da força motriz da cirurgia
e era responsável por seus resultados positivos. No entanto, o maior entendimento da
fisiologia envolvida nos efeitos metabólicos da cirurgia (ver como a cirurgia funciona), permitiu compreender que os resultados superiores desse
procedimento estão associados a um estímulo precoce de regiões ileais (final do
intestino delgado) e que a má-absorção calórica é um efeito colateral importante a ser
evitado. Tal conhecimento tem estimulado o estudo de novas propostas cirúrgicas em
que se obtém esse estímulo ileal com seus potentes resultados, porém evitando a
má-absorção.
Gastrectomia Vertical com Bipartição Intestinal
A Gastrectomia Vertical com Bipartição Intestinal também se inicia com uma
gastrectomia vertical, aos moldes do que foi discutido anteriormente, com o objetivo
de remover as células produtoras de grelina (hormônio da fome), diminuir a
complacência do estômago e acelerar o seu esvaziamento.
Após essa etapa, é realizado um novo caminho de saída do trânsito alimentar do
estômago, com o estímulo precoce das porções mais distantes do intestino (chamado
íleo), e liberação intensa dos sinalizadores de saciedade e controle metabólico
produzidos em abundância nesta região. No entanto, o caminho original dos alimentos
permanece intacto, minimizando muito os efeitos colaterais relacionados aos desvios
intestinais presentes nas outras técnicas.
Diferente dos outros procedimentos, a Gastrectomia Vertical com Bipartição Intestinal
teve seu desenvolvimento já baseado nos conceitos de que a obesidade é
consequência de uma disfunção metabólica e seu objetivo primário é corrigir essa
disfunção, equilibrando as atividades do intestino proximal e distal.
Dessa forma, a Bipartição Intestinal busca maximizar a atividade metabólica do
intestinal distal, no entanto evitando os efeitos colaterais provenientes da restrição
mecânica e da mal-absorção ocasionado pelos desvios intestinais.
Com essa cirurgia, a diminuição expressiva na ingesta alimentar é resultado de uma
liberação abundante e precoce dos hormônios que sinalizam saciedade (come-se
menos porque nosso cérebro entende que estamos saciados com menores porções de
alimentos).
Além disso, como essa cirurgia não tem segmentos intestinais excluídos do trânsito dos
alimentos, os efeitos colaterais como deficiência de vitaminas e diarréia são muito
diminuídos.
Quando avaliávamos o tratamento cirúrgico para obesidade até então, frequentemente
precisávamos escolher entre procedimentos com poucos efeitos colaterais, porém com
resultados mais modestos, ou procedimentos potentes com efeitos colaterais mais
significativos. Nesse contexto, a gastrectomia vertical com bipartição Intestinal é
considerada uma ótima estratégia capaz de otimizar os benefícios da cirurgia ao
mesmo tempo que minimiza seus efeitos colaterais
